DINAS PENDIDIKAN
..................................................
Alamat : ................................................................................................................................................................
SURAT KETERANGAN
No : 421.2/ / 05-04/
SD/ .....
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Nip :
Jabatan :
Kepala Sekolah
Unit kerja :
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
Nomor Induk :
NISN :
Kelas :
Tanggal lahir :
Nama Orangtua 1.
Ayah :
2.
Ibu :
Adalah benar-benar siswa...................... kecamatan ......................... kabupaten .........................
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat diketahui sebagimana
mestinya.
............................, ............ 20
Kepala Sekolah,
...............................................
NIP. ......................................
